Пневмония (научна версия)

Пневмониите са остро или хронично протичащо възпаление на белите дробове с предимно засягане на алвеолите (алвеоларна пневмония) или интерстициума (интерстициална пневмония). Те са често заболяване, което след въвеждането на антибиотичното лечение променя своя клиничен облик и етиологичен спектър. Сега лобарната крупозна пневмония се среща много рядко. Етиология. Повечето от пневмониите са резултат на действието на инфекциозни агенти. Етиологичната класификация на пневмониите е следната. Първични пневмонии. 1. Бактериални пневмонии — причинители: стрептококи, стафилококи, групата коли, ентерококи, пневмококи рпеитотае (Фридлендер-пневмония), антракс, пастьорела пестис и туларензис. 2. Първични атипични пневмонии — най-чести причинители: грипозни вируси — А, В, С, аденовируси, параинфлуенчни вируси 1, 2, 3, РС-вируси (респираторни синцитиални вируси), РЕО-вируси 1, 2, 3, кламидиен (орнитозни вируси), рикетсии (коксиела бърнети, (треска). Вторични пневмонии: 1. При циркулаторни нарушения в белите дробове — белодробен застой, белодробен оток, белодробен инфаркт. 2. Като последица на промени в бронхите — бронхиектазии бронхиална стеноза, карцином. 3. Токсични при инхалация на нитрозни газове, уремия и др. 4. Аспирационни при удавяне, вдишване на стомашно съдържимо, кръв, чужди тела, масла,парафин (липоидни пневмонии)- Освен вида и масивността на инфекцията за развитието на пневмонията имат значение редица предразполагащи фактори — простуда, лоши атмосферни условия, пренапрежения, травми, операции, прахови въздействия, трахеотомия, интубация, неопластични и други тежки заболявания, алкохолизъм, напреднала възраст и др. Заразителността (контагиозността) на повечето пневмонии, особено бактериалните, е незначителна и поради това изолирането на болните не е необходимо. Патологоанатомия. Възпалителната инфилтрация на белодробния паренхим може да обхване цял лоб, един или няколко сегмента или отделни лобули. В зависимост от това се различават: 1) лобарна (крупозна) пневмония; 2) сегментна; 3) лобуларна или бронхопневмония. При крупозната пневмония в алвеолите на цял лоб се образува фибринозен ексудат, който след това се пропива с еритроцити (червена хепатизация) и левкоцити (сива хепатизация) и накрая настъпва протеолитична реакция с резорбция на ексудата. Възпалителните изменения се намират в определени участъци на бронхиалното дърво и околния му паренхим. Вирусните и микоплазмените инфекции дават предимно интерстициални пневмонии. Клинична картина. Главните симптоми са кашлица, храчки, температура, обща отпадналост, задух и бодежи. Изразеността на отделните симптоми може да варира твърде много. Обикновено заболяването започва остро с висока температура и нарушено общо състояние. При крупозна пневмония често има начално втрисане и ако не се провежда лечение, високата температура се задържа без колебания в продължение на няколко дни (континуа). При бронхопневмония заболяването не започва винаги остро, температурата показва значителни колебания и може да бъде леко повишена или нормална. Често се появяват бодежи в гръдния кош, които могат да бъдат много силнц. Отначало кашлицата е суха, дразнеща и дълбока, а след няколко дни става влажна,, като се отделят гъсти слузно-гнойни, гнойни или леко кървави храчки. При крупозна пневмония храчките могат да бъдат ръждиви. Състоянието на болните е тежко, кожата е изпотена, лицето зачервено или бледо с лека цианоза, езикът обложен, често по устните или носа има херпес симплекс. Дишането е затруднено,, повърхностно, ускорено и ноздрено („хвърчащи ноздри"). Физикалната находка се характеризира главно с при-тъпление, отслабено везикуларно дишане и бронховезикуларно или бронхиално дишане и звучни влажни дребни или крепитиращи хрипове. Физикалните симптоми зависят от обширността и локализацията на възпалителния инфилтрат и наличието на придружаващ плеврит. Крупозната пневмония дава значително по-силно изразени физикални симптоми от бронхопневмонията. При крупозната пневмония в началото се установява тимпаничен тон, а по-късно обширен район на притъпление, усилен гласен фремитус, броихофония, плеврално триене, отслабено везикуларно дишане или бронхиално дишане с нежни крепитации , конто изчезват в стадия на пълна хепатизация и отнова се явяват в периода на резорбция. При бронхопневмония притъплението е слабо изразено или липсва. Най-често се намират участъци в белодробните основи с отслабено везикуларно дишане или бронхиално дишане и дребни звучни влажни хрипове, които остават след дълбоко вдишване и изкашляне. При малки и централно разположени пневмонични инфилтрати физикалното изследване на белите дробове може да не даде патологични изменения. При наличие на придружаващ плеврит се намират притъпление, плеврално триене и отслабено везикуларно дишане. При пневмония пулсът е учестен и артериалното налягане показва тенденция към понижение. Понякога при тежко протичане може да настъпи остра белодробна и (или) периферно-съдова недостатъчност. Рентгенографията има голямо диагностично значение, особено при случаи с неизразена физикална находка. При крупозна пневмония се намира обширно, добре ограничено хомогенно засенчване, което обхваща цял белодробен дял. При бронхопневмония в едната или двете белодробни основи, неясно ограничени, окръглени или ивицести засенчвания. При първична атипична пневмония в началото се установява увеличение на хилусната сянка с ивицести повлекла към паренхима, а по-късно се появяват недобре ограничени различно големи петнисти сенки с малка интензивност, разположени главно в средното и долното поле на единия бял дроб. Лабораторни изследвания. Бактериалната пневмония дава левкоцитоза с олевяване и токсични гранулации на левкоцитите. При вирусна пневмония броят на левкоцитите е нормален или има левкопения и по-рядко незначителна левкоцитоза, която се дължи на прибавена бактериална инфекция. Релативно често се намират неутропения и лимфоцитоза. РУ Е се ускорява след няколко дни и понякога достига високи стойности при бактериална пневмония, докато при вирусна пневмония РУЕ може да бъде нормална или силно ускорена. Правят се многократни по-сявки от храчките за бактериална флора с резистентност към антибиотици. При около 50% от случаите с вирусна пневмония на 7-ия ден от заболяването се намира положителна студова аглутинация с титър над 1:64. Тази реакция може да се позитивира и при други вирусни инфекции — мононуклеоза, хепатит. При ор-нитоза обикновено тя е отрицателна. Реакцията за свързване на комплемента има важно диагностично значение при вирусните и микотичните пневмонии. Атипичните пневмонии имат следните характерни особености: 1) фебрилитет без втрисане; 2) суха, дразнеща, дълбока кашлица; 3) незначителни физикални изменения; 4) липса или незначителна левкоцитоза, лимфоцитоза; 5) силно ускорена РУЕ; 6) положителна студова аглутинация; 7) позитивна реакция за свързване на комплемента; 8) Кб-заангажиране на хилусите, ивицести повлекла, слаби дребнопетнисти сенки. Усложнения. Срещат се сравнително рядко сега. Могат да бъдат негноен плеврален излив, метапневмоничен емпием на плеврата, абсцедиране, най-често при пневмонии, причинени от стафилококи, коли и протеус, значителна пневмофиброза, бронхиектазии, белодробна сърдечна и периферносъдова недостатъчност, сепсис, менингит, перикардит, артрит, токсичен хепатит.